| 序号 | 医保编码 | 分类 | 医保中文名称 | 医保文件剂型 | 备注 | 招标药品ID | 招标药品通用名 | 商品名 | 剂型 | 规格 | 单位 | 转换比 | 包装材质 | 药品企业 | 支付标准 | 药品类型（供参考） |
| 12921 | XL04ADH033B002010104127 | 1 | 环孢素 | 注射剂 | 150796 | 环孢素注射液 | 无 | 注射液 | 5ml:0.25g | 支 | 1 | 安瓿 | 辰欣药业股份有限公司 | 90.31 | ||
| 12922 | XL04ADH033B002010178679 | 1 | 环孢素 | 注射剂 | 132245 | 环孢素注射液 | 山地明 | 注射液 | 5ml:0.25g | 支 | 1 | 玻璃瓶 | 瑞士Novartis Pharma Stein AG | 124.74 | ||
| 12923 | XL04ADH033E002010100453 | 1 | 环孢素 | 口服常释剂型 | 105215 | 环孢素软胶囊 | 丽珠环明 | 软胶囊(胶丸) | 25mg | 盒 | 48 | 铝箔 | 丽珠集团丽珠制药厂 | 169.00 | ||
| 12924 | XL04ADH033E002010100928 | 1 | 环孢素 | 口服常释剂型 | 100443 | 环孢素软胶囊(微乳化制剂) | 无 | 软胶囊(胶丸) | 25mg | 瓶 | 50 | 塑料瓶 | 天津市中央药业有限公司 | 156.83 | ||
| 12925 | XL04ADH033E002010102697 | 1 | 环孢素 | 口服常释剂型 | 100051 | 环孢素软胶囊(微乳化制剂) | 田可 | 软胶囊(胶丸) | 10mg | 盒 | 50 | 双铝 | 华北制药股份有限公司 | 97.50 | ||
| 12926 | XL04ADH033E002010104520 | 1 | 环孢素 | 口服常释剂型 | 126596 | 环孢素软胶囊(微乳化制剂) | 新赛斯平 | 软胶囊(胶丸) | 10mg | 盒 | 50 | 铝箔 | 杭州中美华东制药有限公司 | 108.00 | ||
| 12927 | XL04ADH033E002010104690 | 1 | 环孢素 | 口服常释剂型 | 102304 | 环孢素软胶囊 | 无 | 软胶囊(胶丸) | 25mg | 盒 | 50 | 铝箔 | 浙江瑞邦药业股份有限公司 | 158.99 | ||
| 12928 | XL04ADH033E002010278679 | 1 | 环孢素 | 口服常释剂型 | 162471 | 环孢素软胶囊(微乳化制剂) | 新山地明 | 软胶囊(胶丸) | 25mg | 盒 | 50 | 双铝 | 德国Catalent Germany Eberbach GmbH | 396.02 | ||
| 12929 | XL04ADH033E002010300148 | 1 | 环孢素 | 口服常释剂型 | 142526 | 环孢素软胶囊(微乳化制剂) | 无 | 软胶囊(胶丸) | 50mg | 盒 | 50 | 铝塑 | 北京双鹭药业股份有限公司 | 272.50 | ||
| 12930 | XL04ADH033E002020102697 | 1 | 环孢素 | 口服常释剂型 | 100109 | 环孢素软胶囊 | 田可 | 软胶囊(胶丸) | 25mg | 盒 | 50 | 双铝 | 华北制药股份有限公司 | 197.50 | ||
| 12931 | XL04ADH033E002020104520 | 1 | 环孢素 | 口服常释剂型 | 126606 | 环孢素软胶囊(微乳化制剂) | 新赛斯平 | 软胶囊(胶丸) | 25mg | 盒 | 50 | 铝箔 | 杭州中美华东制药有限公司 | 225.87 | ||
| 12932 | XL04ADH033E002020105777 | 1 | 环孢素 | 口服常释剂型 | 159945 | 环孢素软胶囊(微乳化制剂) | 无 | 软胶囊(胶丸) | 50mg | 盒 | 50 | 铝塑 | 海南海神同洲制药有限公司 | 257.50 | ||
| 12933 | XL04ADH033E002030102697 | 1 | 环孢素 | 口服常释剂型 | 100117 | 环孢素软胶囊 | 田可 | 软胶囊(胶丸) | 50mg | 盒 | 50 | 双铝 | 华北制药股份有限公司 | 315.00 | ||
| 12934 | XL04ADH033E002030104520 | 1 | 环孢素 | 口服常释剂型 | 126611 | 环孢素软胶囊(微乳化制剂) | 新赛斯平 | 软胶囊(胶丸) | 50mg | 盒 | 50 | 铝箔 | 杭州中美华东制药有限公司 | 444.83 | ||
| 12935 | XL04ADH033X001010104520 | 1 | 环孢素 | 口服液体剂 | 126627 | 环孢素口服溶液(微乳化制剂) | 新赛斯平 | 口服溶液剂 | 50ml:5g | 盒 | 1 | 空 | 杭州中美华东制药有限公司 | 1019.55 | ||
| 12936 | XL04ADT002E001010101076 | 2 | 他克莫司 | 口服常释剂型 | 147192 | 他克莫司胶囊 | 普乐可复 | 硬胶囊剂 | 0.5mg | 盒 | 50 | 铝塑 | 爱尔兰Astellas Ireland Co., Ltd.<安斯泰来制药(中国)有限公司>分包装 | 545.50 | ||
| 12937 | XL04ADT002E001010102014 | 2 | 他克莫司 | 口服常释剂型 | 102707 | 他克莫司胶囊 | 无 | 硬胶囊剂 | 1.0mg | 盒 | 50 | 铝塑 | 国药集团川抗制药有限公司 | 738.03 | ||
| 12938 | XL04ADT002E001010104520 | 2 | 他克莫司 | 口服常释剂型 | 126886 | 他克莫司胶囊 | 无 | 硬胶囊剂 | 0.5mg | 盒 | 50 | 铝塑 | 杭州中美华东制药有限公司 | 466.70 | ||
| 12939 | XL04ADT002E001020101076 | 2 | 他克莫司 | 口服常释剂型 | 147193 | 他克莫司胶囊 | 普乐可复 | 硬胶囊剂 | 1.0mg | 盒 | 50 | 铝塑 | 爱尔兰Astellas Ireland Co., Ltd.<安斯泰来制药(中国)有限公司>分包装 | 1155.65 | ||
| 12940 | XL04ADT002E001020104520 | 2 | 他克莫司 | 口服常释剂型 | 126879 | 他克莫司胶囊 | 无 | 硬胶囊剂 | 1.0mg | 盒 | 50 | 铝塑 | 杭州中美华东制药有限公司 | 815.69 |