| 序号 | 医保编码 | 分类 | 医保中文名称 | 医保文件剂型 | 备注 | 招标药品ID | 招标药品通用名 | 商品名 | 剂型 | 规格 | 单位 | 转换比 | 包装材质 | 药品企业 | 支付标准 | 药品类型（供参考） |
| 12941 | XL04ADT002E001020104641 | 2 | 他克莫司 | 口服常释剂型 | 143794 | 他克莫司胶囊 | 无 | 硬胶囊剂 | 1.0mg | 瓶 | 50 | 塑料瓶 | 浙江海正药业股份有限公司 | 788.00 | ||
| 12942 | XL04ADT002E003010101076 | 2 | 他克莫司 | 缓释控释剂型 | 147260 | 他克莫司缓释胶囊 | 无 | 缓释胶囊 | 0.5mg | 盒 | 50 | 铝箔 | 爱尔兰Astellas Ireland Co., Ltd. | 815.65 | ||
| 12943 | XL04ADT002E003010180435 | 2 | 他克莫司 | 缓释控释剂型 | 176602 | 他克莫司缓释胶囊 | 无 | 缓释胶囊 | 0.5mg | 盒 | 50 | 铝箔 | 成都盛迪医药有限公司 | 814.30 | ||
| 12944 | XL04ADT002E003020101076 | 2 | 他克莫司 | 缓释控释剂型 | 147259 | 他克莫司缓释胶囊 | 无 | 缓释胶囊 | 1.0mg | 盒 | 50 | 铝箔 | 爱尔兰Astellas Ireland Co., Ltd. | 1405.52 | ||
| 12945 | XL04ADT002E003020180435 | 2 | 他克莫司 | 缓释控释剂型 | 176603 | 他克莫司缓释胶囊 | 无 | 缓释胶囊 | 1.0mg | 盒 | 50 | 铝箔 | 成都盛迪医药有限公司 | 1384.31 | ||
| 12946 | XL04AXB209A001010209640 | 2 | 吡非尼酮 | 口服常释剂型 | 限特发性肺纤维化 | 168752 | 吡非尼酮片 | 无 | 薄膜衣片 | 0.2g | 盒 | 63 | 铝塑 | 北京凯因科技股份有限公司 | 1359.98 | |
| 12947 | XL04AXB209E001010100073 | 2 | 吡非尼酮 | 口服常释剂型 | 限特发性肺纤维化 | 155227 | 吡非尼酮胶囊 | 艾思瑞 | 硬胶囊剂 | 0.1g | 瓶 | 54 | 塑料瓶 | 北京康蒂尼药业股份有限公司 | 724.00 | |
| 12948 | XL04AXB245E001010301523 | 2 | 泊马度胺 | 口服常释剂型 | 限本品与地塞米松联用，适用于既往接受过至少两种治疗（包括来那度胺和一种蛋白酶体抑制剂），且在最后一次治疗期间或治疗结束后60天内发生疾病进展的成年多发性骨髓瘤患者。 | 171494 | 泊马度胺胶囊 | 无 | 硬胶囊剂 | 1.0mg | 盒 | 21 | 双铝 | 正大天晴药业集团股份有限公司 | 2005.50 | 国谈药品 |
| 12949 | XL04AXB245E001020301523 | 2 | 泊马度胺 | 口服常释剂型 | 限本品与地塞米松联用，适用于既往接受过至少两种治疗（包括来那度胺和一种蛋白酶体抑制剂），且在最后一次治疗期间或治疗结束后60天内发生疾病进展的成年多发性骨髓瘤患者。 | 171495 | 泊马度胺胶囊 | 无 | 硬胶囊剂 | 4mg | 盒 | 21 | 双铝 | 正大天晴药业集团股份有限公司 | 5796.00 | 国谈药品 |
| 12950 | XL04AXJ025A001010103564 | 1 | 甲氨蝶呤 | 口服常释剂型 | 162508 | 甲氨蝶呤片 | 无 | 素片 | 2.5mg | 瓶 | 16 | 塑料瓶 | 通化茂祥制药有限公司 | 供应紧张药品 | ||
| 12951 | XL04AXJ025A001010105000 | 1 | 甲氨蝶呤 | 口服常释剂型 | 162579 | 甲氨蝶呤片 | 无 | 素片 | 2.5mg | 瓶 | 16 | 高密度聚乙烯 | 湖南正清制药集团股份有限公司 | 供应紧张药品 | ||
| 12952 | XL04AXJ025A001010181475 | 1 | 甲氨蝶呤 | 口服常释剂型 | 176277 | 甲氨蝶呤片 | 无 | 素片 | 2.5mg | 瓶 | 16 | 塑料瓶 | 江苏知原药业股份有限公司 | 供应紧张药品 | ||
| 12953 | XL04AXJ025A001010200818 | 1 | 甲氨蝶呤 | 口服常释剂型 | 158722 | 甲氨蝶呤片 | 无 | 素片 | 2.5mg | 瓶 | 16 | 塑料瓶 | 上海上药信谊药厂有限公司 | 供应紧张药品 | ||
| 12954 | XL04AXJ025A001010203564 | 1 | 甲氨蝶呤 | 口服常释剂型 | 105110 | 甲氨蝶呤片 | 无 | 素片 | 2.5mg | 瓶 | 100 | 塑料瓶 | 通化茂祥制药有限公司 | 供应紧张药品 | ||
| 12955 | XL04AXJ025A001010205000 | 1 | 甲氨蝶呤 | 口服常释剂型 | 162580 | 甲氨蝶呤片 | 无 | 素片 | 2.5mg | 瓶 | 100 | 高密度聚乙烯 | 湖南正清制药集团股份有限公司 | 供应紧张药品 | ||
| 12956 | XL04AXJ025A001010281475 | 1 | 甲氨蝶呤 | 口服常释剂型 | 176301 | 甲氨蝶呤片 | 无 | 素片 | 2.5mg | 瓶 | 18 | 塑料瓶 | 江苏知原药业股份有限公司 | 供应紧张药品 | ||
| 12957 | XL04AXJ025A001010300818 | 1 | 甲氨蝶呤 | 口服常释剂型 | 137429 | 甲氨蝶呤片 | 无 | 素片 | 2.5mg | 瓶 | 100 | 塑料瓶 | 上海上药信谊药厂有限公司 | 供应紧张药品 | ||
| 12958 | XL04AXL155A001010100818 | 1 | 硫唑嘌呤 | 口服常释剂型 | 137196 | 硫唑嘌呤片 | 无 | 素片 | 50mg | 盒 | 60 | 铝塑 | 上海上药信谊药厂有限公司 | 供应紧张药品 | ||
| 12959 | XL04AXL155A001010104608 | 1 | 硫唑嘌呤 | 口服常释剂型 | 103852 | 硫唑嘌呤片 | 无 | 素片 | 50mg | 瓶 | 100 | 塑料瓶 | 浙江奥托康制药集团股份有限公司 | 供应紧张药品 | ||
| 12960 | XL04AXL155A001010179443 | 1 | 硫唑嘌呤 | 口服常释剂型 | 162071 | 硫唑嘌呤片 | 依木兰 | 薄膜衣片 | 50mg | 盒 | 100 | 铝塑 | 德国赫曼大药厂Excella GmbH | 202.39 |