| 序号 | 医保编码 | 分类 | 医保中文名称 | 医保文件剂型 | 备注 | 招标药品ID | 招标药品通用名 | 商品名 | 剂型 | 规格 | 单位 | 转换比 | 包装材质 | 药品企业 | 支付标准 | 药品类型（供参考） |
| 16161 | XS01XAQ020E001010205911 | 2 | 羟苯磺酸 | 口服常释剂型 | 139472 | 羟苯磺酸钙胶囊 | 昊畅 | 硬胶囊剂 | 0.25g | 盒 | 36 | 铝塑 | 宁夏康亚药业股份有限公司 | 25.21 | ||
| 16162 | XS01XAQ020E001010300665 | 2 | 羟苯磺酸 | 口服常释剂型 | 172681 | 羟苯磺酸钙胶囊 | 可元 | 硬胶囊剂 | 0.5g | 盒 | 30 | 复合膜 | 上海朝晖药业有限公司 | 38.72 | ||
| 16163 | XS01XAQ020E001010305911 | 2 | 羟苯磺酸 | 口服常释剂型 | 139473 | 羟苯磺酸钙胶囊 | 昊畅 | 硬胶囊剂 | 0.25g | 盒 | 48 | 铝塑 | 宁夏康亚药业股份有限公司 | 33.27 | ||
| 16164 | XS01XAQ020E001020202503 | 2 | 羟苯磺酸 | 口服常释剂型 | 120121 | 羟苯磺酸钙胶囊 | 多贝斯 | 硬胶囊剂 | 0.5g | 盒 | 20 | 铝塑 | 西安利君制药有限责任公司 | 33.10 | ||
| 16165 | XS01XAQ020E001020205911 | 2 | 羟苯磺酸 | 口服常释剂型 | 138895 | 羟苯磺酸钙胶囊 | 无 | 硬胶囊剂 | 0.5g | 盒 | 24 | 铝塑 | 宁夏康亚药业股份有限公司 | 17.66 | ||
| 16166 | XS01XAQ020E001020605911 | 2 | 羟苯磺酸 | 口服常释剂型 | 171793 | 羟苯磺酸钙胶囊 | 无 | 硬胶囊剂 | 0.5g | 盒 | 48 | 铝箔 | 宁夏康亚药业股份有限公司 | 34.44 | ||
| 16167 | XS01XAT002G010010179077 | 2 | 他克莫司 | 滴眼剂 | 限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者 | 154696 | 他克莫司滴眼液 | 无 | 滴眼剂 | 5ml:5mg(0.1%) | 支 | 1 | 塑料瓶 | 日本千寿制药株式会社 福崎工厂Senju Pharmaceutical Co., Ltd.Fukusaki Plant | 779.00 | |
| 16168 | XS01XAW035G006010101322 | 2 | 维生素A棕榈酸酯 | 眼用凝胶剂 | 限有Sjogren's综合征、神经麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎的患者 | 129868 | 维生素A棕榈酸酯眼用凝胶 | 无 | 眼用凝胶剂 | 5g:5000IU(以维生素A计) | 支 | 1 | 复合管 | 沈阳兴齐眼药股份有限公司 | 24.80 | |
| 16169 | XS02AAL092Q010010101978 | 1 | 林可霉素 | 滴耳剂 | 143320 | 盐酸林可霉素滴耳液 | 无 | 滴耳剂 | 6ml:0.18g(3%) | 瓶 | 1 | 塑料瓶 | 武汉五景药业有限公司 | 61.80 | ||
| 16170 | XS02AAL279Q010010101826 | 2 | 洛美沙星 | 滴耳剂 | 166864 | 盐酸洛美沙星滴耳液 | 无 | 滴耳剂 | 5ml:15mg | 支 | 1 | 塑料瓶 | 湖北康正药业有限公司 | 29.8 | ||
| 16171 | XS02AAY040Q010010101589 | 1 | 氧氟沙星 | 滴耳剂 | 140936 | 氧氟沙星滴耳液 | 无 | 滴耳剂 | 10ml:30mg | 瓶 | 1 | 塑料瓶 | 南京天朗制药有限公司 | 1.99 | ||
| 16172 | XS02AAY040Q010010101978 | 1 | 氧氟沙星 | 滴耳剂 | 143322 | 氧氟沙星滴耳液 | 无 | 滴耳剂 | 5ml:15mg | 瓶 | 1 | 塑料瓶 | 武汉五景药业有限公司 | 1.28 | ||
| 16173 | XS02AAY040Q010010104655 | 1 | 氧氟沙星 | 滴耳剂 | 111753 | 氧氟沙星滴耳液 | 无 | 滴耳剂 | 5ml:15mg | 瓶 | 1 | 塑料瓶 | 浙江尖峰药业有限公司 | 1.24 | ||
| 16174 | XS02AAY040Q010020101589 | 1 | 氧氟沙星 | 滴耳剂 | 140935 | 氧氟沙星滴耳液 | 无 | 滴耳剂 | 5ml:15mg | 瓶 | 1 | 塑料瓶 | 南京天朗制药有限公司 | 1.12 | ||
| 16175 | XS02AAY040Q010030101589 | 1 | 氧氟沙星 | 滴耳剂 | 140933 | 氧氟沙星滴耳液 | 无 | 滴耳剂 | 8ml:24mg | 瓶 | 1 | 塑料瓶 | 南京天朗制药有限公司 | 1.58 | ||
| 16176 | XS02AAZ074Q010020100547 | 2 | 左氧氟沙星 | 滴耳剂 | 139993 | 盐酸左氧氟沙星滴耳液 | 无 | 滴耳剂 | 5ml(0.5%) | 瓶 | 1 | 塑料瓶 | 深圳万和制药有限公司 | 19.58 | ||
| 16177 | XV01AAC025X002020201630 | 2 | 肠内营养剂(SP) | 口服混悬剂 | 限重症患者。需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。 | 130385 | 肠内营养混悬液(SP) | 百普力 | 口服混悬剂 | 500ml(1Kcal/ml) | 瓶 | 1 | 玻璃瓶 | 纽迪希亚制药(无锡)有限公司 | 78.14 | |
| 16178 | XV01AAC026P004010179366 | 2 | 肠内营养剂(TP) | 口服粉剂 | 限重症患者。需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。 | 141563 | 肠内营养粉剂(TP) | 安素 | 粉剂 | 400g(1.06kcal/ml) | 听 | 1 | 空 | 荷兰ABBOTT LABORATORIES.B.V. | 54.60 | |
| 16179 | XV01AAC026X003010101415 | 2 | 肠内营养剂(TP) | 口服乳剂 | 限重症患者。需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。 | 166356 | 肠内营养乳剂(TP) | 瑞素 | 口服乳液 | 500ml | 袋 | 1 | 塑料袋 | 费森尤斯卡比华瑞制药有限公司 | 32.90 | |
| 16180 | XV01AAC027X002060201630 | 2 | 肠内营养剂(TPF) | 口服混悬剂 | 限重症患者。需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。 | 130356 | 肠内营养混悬液(TPF) | 能全力 | 口服混悬剂 | 500ml(1.5kcal/ml) | 瓶 | 1 | 玻璃瓶 | 纽迪希亚制药(无锡)有限公司 | 59.13 |