| 序号 | 医保编码 | 分类 | 医保中文名称 | 医保文件剂型 | 备注 | 招标药品ID | 招标药品通用名 | 商品名 | 剂型 | 规格 | 单位 | 转换比 | 包装材质 | 药品企业 | 支付标准 | 药品类型(供参考) |
| 12861 | XL04AAM033A012010178679 | 2 | 麦考酚钠 | 口服常释剂型 | 限器官移植后的抗排异反应 | 171133 | 麦考酚钠肠溶片 | 米芙 | 肠溶片 | 0.18g | 盒 | 50 | 空 | 德国Novartis Pharma Produktions GmbH | 612.60 | |
| 12862 | XL04AAM033A012010180435 | 2 | 麦考酚钠 | 口服常释剂型 | 限器官移植后的抗排异反应 | 172303 | 麦考酚钠肠溶片 | 无 | 肠溶片 | 0.18g | 瓶 | 120 | 塑料瓶 | 成都盛迪医药有限公司 | 784.40 | |
| 12863 | XL04AAM033A012020180435 | 2 | 麦考酚钠 | 口服常释剂型 | 限器官移植后的抗排异反应 | 172304 | 麦考酚钠肠溶片 | 无 | 肠溶片 | 0.36g | 瓶 | 120 | 塑料瓶 | 成都盛迪医药有限公司 | 1446.00 | |
| 12864 | XL04AAT108B001010100231 | 2 | 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 | 注射剂 | 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗;急性排斥反应的治疗;重型再生障碍性贫血 | 142208 | 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 | 即复宁 | 粉针剂 | 25mg | 支 | 1 | 安瓿 | 法国Genzyme Polyclonals S.A.S. | 2352.68 | |
| 12865 | XL04AAT163A001010101522 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 176250 | 枸橼酸托法替布片 | 无 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 盒 | 12 | 铝箔 | 江苏正大清江制药有限公司 | 328.00 | |
| 12866 | XL04AAT163A001010101523 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 165950 | 枸橼酸托法替布片 | 无 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 盒 | 28 | 双铝 | 正大天晴药业集团南京顺欣制药有限公司 | 350.00 | |
| 12867 | XL04AAT163A001010101594 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 171135 | 枸橼酸托法替布片 | 无 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 瓶 | 28 | 塑料瓶 | 先声药业有限公司 | 55.00 | |
| 12868 | XL04AAT163A001010101606 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 170900 | 枸橼酸托法替布片 | 无 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 瓶 | 28 | 塑料瓶 | 南京正大天晴制药有限公司 | 190.96 | |
| 12869 | XL04AAT163A001010102013 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 173263 | 枸橼酸托法替布片 | 无 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 盒 | 28 | 铝箔 | 成都倍特药业股份有限公司 | 350.00 | |
| 12870 | XL04AAT163A001010102770 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 175638 | 枸橼酸托法替布片 | 无 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 盒 | 14 | 双铝 | 石药集团欧意药业有限公司 | 150.00 | |
| 12871 | XL04AAT163A001010104021 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 166466 | 枸橼酸托法替布片 | 无 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 瓶 | 28 | 塑料瓶 | 齐鲁制药有限公司 | 110.70 | |
| 12872 | XL04AAT163A001010104641 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 176342 | 枸橼酸托法替布片 | 无 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 瓶 | 60 | 高密度聚乙烯 | 浙江海正药业股份有限公司 | 478.00 | |
| 12873 | XL04AAT163A001010104948 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 171106 | 枸橼酸托法替布片 | 无 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 瓶 | 20 | 塑料瓶 | 湖南科伦制药有限公司 | 143.00 | |
| 12874 | XL04AAT163A001010105337 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 173120 | 枸橼酸托法替布片 | 无 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 盒 | 28 | 双铝 | 江西青峰药业有限公司 | 298.00 | |
| 12875 | XL04AAT163A001010180086 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 173117 | 枸橼酸托法替布片 | 无 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 瓶 | 28 | 塑料瓶 | 天地恒一制药股份有限公司 | 320.00 | |
| 12876 | XL04AAT163A001010182147 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 171161 | 枸橼酸托法替布片 | 无 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 瓶 | 28 | 高密度聚乙烯 | 扬子江药业集团江苏紫龙药业有限公司 | 480.20 | |
| 12877 | XL04AAT163A001010204948 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 171085 | 枸橼酸托法替布片 | 无 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 瓶 | 28 | 塑料瓶 | 湖南科伦制药有限公司 | 197.75 | |
| 12878 | XL04AAT163A001010278724 | 2 | 托法替布 | 口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 | 163135 | 枸橼酸托法替布片 | 尚杰 | 薄膜衣片 | 5mg(以托法替布计) | 瓶 | 28 | 塑料瓶 | 德国Pfizer Manufacturing Deutschland GMBH | 785.91 | |
| 12879 | XL04AAT180A001010180537 | 2 | 特立氟胺片 | 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 | 176098 | 特立氟胺片 | 无 | 薄膜衣片 | 14mg | 盒 | 30 | 铝箔 | 南京海纳制药有限公司 | 6896.00 | 国谈药品 | |
| 12880 | XL04AAT180A001010182431 | 2 | 特立氟胺 | 口服常释剂型 | 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 | 164987 | 特立氟胺片 | 奥巴捷 | 薄膜衣片 | 14mg | 盒 | 28 | 双铝 | 法国Opella Healthcare International SAS | 7896.00 | 国谈药品 |